SOLICITAR CÓPIA DE
BOLETIM DE ATENDIMENTO
Dados do solicitante:
Você é:
Paciente
Representante
Grau de parentesco:
Pais/Demais familiares
Cônjuge ou Companheiro
Procurador
Nome:
CPF:
RG:
Email:
Endereço:
Telefone:
Finalidade da documentação:
Óbito
DPVAT
Benefício INSS
Seguro
Inventário
Ação Judicial
Outros
Outro motivo:
Dados da ocorrência:
Data:
Hora:
Paciente:
Município:
BELFORD ROXO
DUQUE DE CAXIAS
ITAGUAÍ
JAPERI
MAGE
MESQUITA
NILÓPOLIS
NOVA IGUAÇU
PARACAMBI
QUEIMADOS
SAO JOAO DE MERITI
SEROPÉDICA
Bairro:
Endereço:
Motivo da solicitação da ambulância:
Local do atendimento:
Residência
Via Pública
Outro
Outro local:
Número da ocorrência (opcional):
Observações:
Documentos a serem anexados:
Documento de identificação com foto, RG ou CNH.
Documentos a serem anexados:
Documento oficial com foto de identidade do paciente
Documento oficial com foto do solicitante
Documentos a serem anexados:
Documento de Identidade do Paciente
Documento de Identidade do Conjugue ou Companheiro
Certidão de casamento ou União estável.
Documentos a serem anexados:
Documento oficial com foto de identidade do paciente
Documento oficial com foto do solicitante do procurador
Procuração específica outorgada pelo paciente ou responsável
Certidão de óbito
ENVIAR
ACOMPANHAR SOLICITAÇÃO
RELATAR PROBLEMA NO SISTEMA
