Formulário de solicitação de cópia de
Boletim de atendimento
Dados do solicitante:
Paciente
Representante
Grau de parentesco com o paciente:
Pais/Demais familiares
Cônjuge ou Companheiro
Procurador
Nome:
CPF:
RG:
Email:
Endereço:
Telefone:
Finalidade da documentação:
Óbito
DPVAT
Benefício INSS
Seguro
Inventário
Ação Judicial
Outros
Outros:
Dados da ocorrência:
Data:
Hora aproximada:
Paciente:
Município:
BELFORD ROXO
DUQUE DE CAXIAS
ITAGUAI
JAPERI
MAGE
MESQUITA
NILOPOLIS
NOVA IGUAÇU
PARACAMBI
QUEIMADOS
SAO JOAO DE MERITI
SEROPEDICA
Bairro:
Endereço:
Motivo da solicitação da ambulância:
Local do atendimento:
Residência
Via pública
Outros
Outros:
Número da ocorrência: (Opcional)
Observações:
Documentos a serem anexados:
Documento de identificação com foto, RG ou CNH.
Documentos a serem anexados:
Documento oficial com foto de identidade do paciente
Documento oficial com foto do solicitante
Documentos a serem anexados:
Documento de Identidade do Paciente
Documento de Identidade do Conjugue ou Companheiro
Certidão de casamento ou União estável.
Documentos a serem anexados:
Documento oficial com foto de identidade do paciente
Documento oficial com foto do solicitante do procurador
Procuração específica outorgada pelo paciente ou responsável
Certidão de óbito
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